医疗事故争议处理申请书

医疗事故争议处理申请书申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出请求时使用的一种文书。

申请书的使用范围广泛，申请书也是一种专用书信，它同一般书信一样，也是表情达意的工具。

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医疗事故争议处理申请书编号:编号:第二部分:患者身份证号码和患者关系。

申请人姓名，身份证号码和患者关系。

不要住在那里。

上了年纪。

民族联系电话。

我在申请。

我在这里。

医疗机构的名称。

医疗机构的地址。

事实:关于事实:请求的理由:具体要求::备注:患者和家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时，填写此表。

医疗事故争议处理申请书患者:施连招，女，1928年3月19日出生，汉族，现居浙江省永康市芝英町徐店村，身份证号码:330722192803194526。

2011年7月9日1点30分，永康市第一人民医院宣布患者死亡。

申请人。

徐岩龙，男，1950年11月20日生，汉族，现住浙江省永康市芝英镇上徐店村92号。

身份证号码:330722195011284519。

申请人:徐岩长，男，1955年4月16日出生，汉族，现住浙江省永康市东城街公园8栋2号。

身份证编号。

330722195501264510。

申请人:徐绍妹，女，1957年9月4日出生，汉族，现居浙江省永康市芝英町徐店村92日。

身份证号码:330722195709044525。

申请人:徐永生，男，1962年12月4日出生，汉族，现居浙江省永康市芝英町徐店村251日。

身份证号码:330722196212044516。

申请人:徐升高，男，1969年10月6日出生，汉族，现居浙江省永康市芝英町徐店村251日。

身份证号码:330722196910064514。

申请人:朱耀玲，女，1967年10月20日出生，汉族，现居浙江省永康市芝英町徐店村251日。

身份证号码:33072219671020623。

申请人。

朱丽爱，女，1968年5月23日生，汉族，浙江省永康市东城街道公园里8幢2号。

身份证编号。

3307221968052345。

2。

申请人。

徐笑青，女，1961年8月4日生，汉族，浙江省永康市东城街道公园里8幢2号。

身份证编号。

330722196108044524。

申请人。

徐四清，男，1965年4月16日生，汉族，浙江省永康市东城街道公园里8幢2号。

身份证编号。

33072219651216451X。

申请人。

吕鲜儿，女，1976年3月1日生，汉族，浙江省永康市东城街道江城路应家11号。

身份证编号。

330722197603010027。

被申请人。

永康市第一人民医院法人代表。

童跃锋，现任该院院长职务。

地址。

浙江省永康市金山西路599号。

邮编。

321300请求事项。

1、请求浙江省永康市卫生局依法委托医学会对患者施连招与永康市第一人民医院的医疗纠纷组织医疗事故技术鉴定及时组织调查，对违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害行为的被申请人永康市第一人民医院直接负责人和主管人员追究行政责任，构成犯罪的移送司法机关，违反行政纪律的依法给予行政处分。

2、请求浙江省永康市卫生局依法责成被申请人永康市第一人民医院依法承担患者的医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、丧葬费、交通费、住宿费、精神抚慰金、医疗事故技术鉴定费、尸体检验费等其他合理费用共计100万。

事实与理由。

2011年7月8日，下午患者施连招，在回家路上被电动车撞伤，肇事车辆逃逸，后被送往永康市第一人民医院抢救治疗。

患者，施连招头顶部肿胀、压痛，右眼眶肿胀、青紫，双侧瞳孔等大等圆，约0.25CM，对光反射，鼻腔内较多血块，口腔内牙龈少量出血。

左肘部肿胀、皮肤擦伤，关节活动可，末梢血感觉可。

左小腿近端内侧可见一伤口长约6CM，深及皮下，创缘不齐，少量出血，未及骨干擦干及反常活动。

辅助检查。

X线(2011.7.8本院)。

骨盆、腰椎、未见骨折现象。

上腹部、胸部、颅脑CT(2011.7.8本院)。

左心增大，心包少量积液。

两侧肋骨骨折。

陈旧性?左下肺挫伤?上腹部、颅脑未见异常。

入院诊断。

多发伤。

1、两侧肋骨骨折，陈旧性?2、左下肺挫伤?3、头部软组织挫伤。

4、心包少量积液。

5、左小腿软组织挫裂伤。

诊疗经过。

入院骨科一级护理，急诊清创缝合术，心电监护，吸氧，卧床休息，预防感染、对症下药。

对患者实施X线、颅脑CT检查。

之后对患者未进行特殊处置。

2011年7月8日23。

50患者死亡。

被申请人对永康市第一人民医院主治医生对患者实施人工呼吸，进行胸外心脏按压，麻醉师气管插管，肾上腺素药物应用，一直没有恢复心跳。

2011年7月9日01:30宣告死亡。

被申请人永康市第一人民医院宣布死亡的原因是急性呼吸循环衰竭。

申请人徐岩龙、徐岩长、徐绍妹、徐长生、徐升高、朱耀玲、朱丽爱、徐笑青、徐四清、吕鲜儿作为家属认为被申请人永康市第一人民医院在诊疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，存在过失造成患者死亡，应当承担行政责任和民事赔偿责任。

被申请人永康市第一人民医院主治医师和护士违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规开展执业活动，在诊疗活动中存在过失主要事实如下。

被申请人永康市第一人民医院主治医师和护士诊疗中过失严重不负责任延误诊治，造成患者死亡应当承担全部责任。

1)被申请人永康市第一人民医院主治医师和护士对患者实施X线、颅脑CT检查，诊断为多发伤。

1、两侧肋骨骨折，陈旧性?2、左下肺挫伤?3、头部软组织挫伤。

4、心包少量积液。

5、左小腿软组织挫裂伤。

在患者停止呼吸前，只对患者实施急诊清创缝合术、预防感染、心电监护、吸氧、X线、颅脑CT检查，除此之外未作其他处置。

直至停止呼吸死亡后，才开展人工呼吸，进行胸外心脏按压，麻醉师气管插管，肾上腺素药物应用抢救措施，当时已经晚矣。

在停止呼吸前应当对心包积液进行处置，实施心包积液引流术，未作处置造成患者死亡。

心包积液造成患者心脏损伤、胸闷窒息、心力衰竭是死亡的主要原因。

作为医院应当尽量避免对患者造成损害，由于不负责任延误诊治，造成患者死亡应当承担行政责任和民事责任。

2)《医疗事故处理条例》规定。

1、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管。

需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的...